Bonn – Die Verwechslung ähnlich klingender Arzneimittelnamen oder ähnlich ausseh­en­der Verpackungen – sogenannte Soundalikes und Lookalikes – können zu Medika­tionsfehlern führen und Patienten gefährden. Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) rief Ärzte jetzt dazu auf, Soundalikes und Lookalikes zu mel­den.

„Falls Medikationsfehler durch Kennzeichnungen beziehungsweise Aufmachungen mitverursacht werden, kann das BfArM, idealerweise zusammen mit den Zulassungs­inhabern und den Meldenden, Lösungen erarbeiten, um solchen fehlerbeitragenden Faktoren entgegenzutreten“, schreiben Autoren im neuen Bulletin zur Arzneimittel­sicherheit (Ausgabe 2/2019).

Die Meldung des (Beinahe-)Medikationsfehlers sollte laut BfArM nach Möglichkeit mehrere Angaben enthalten. Dau gehört die Art des Medikationsfehlers, zum Beispiel „verhinderter Fehler“ oder „potenzieller Fehler“, die Stufe im Medikationsprozess, bei dem der Fehler aufgetreten ist, zum Beispiel Verschreibung, Abgabe, Zubereitung oder Verabreichung. Darüber hinaus sollten weitere Faktoren, die zum (Beinahe-)Fehler beigetragen haben, angegeben werden.

Das BfArM bittet zusätzlich um Angaben zu der unerwünschten Arzneimittelwirkung bei Schädigung des Patienten. Bei verhinderten Fehlern oder Medikationsfehler ohne Schaden sollte das potenzielle Risiko für den Patienten angegeben werden. Ebenso sind dem Institut zufolge das involvierte Arzneimittel und die Chargennummer, wenn der Fehler durch einen Qualitätsmangel mitbedingt ist, hilfreich.

Auf der Basis von Meldungen hat das BfArM Lösungen für Soundalikes und Looka­likes erarbeitet und umgesetzt. Die Autoren des Artikels nennen als Beispiel unter anderem einen Fall. So sei bei der Belieferung einer handschriftlich ausgefüllten Norflex-Verordnung dieses mit Norflox verwechselt worden.

„Ersteres ist ein zentral angreifen­des Muskelrelaxans mit dem WirkstoffOrphenadrin­citrat. Unter dem Namen Norflox wurden dem Abge­ben­den durch die Apothekensoft­ware Präparate mehrerer Generikafirmen angeboten, die den Gyrasehemmer Norflo­xacin als Wirkstoff enthalten. Der betroffenen Patientin fiel die Verwechslung vor An­wen­dung auf, da sie Norflex schon länger eingenommen hatte“, hieß es.

Die Problemlösung war in diesem Fall, dass die Firma 1A Pharma, als einer der be­troffenen Zulassungsinhaber, die Bezeichnung von Norflox-1A Pharma in Norfloxa­cin-1A Pharma umbenannte und damit einer Maßgabe des BfArM entsprach. Weitere norfloxacinhaltige Arzneimittel anderer Zulassungsinhaber, die ebenfalls mit Norflox bezeichnet wurden, sind dem Bundesinstitut zufolge mittlerweile nicht mehr im Han­del.

„Die Zusammenarbeit aller Akteure im Medikationsprozess sowie die Bereitschaft der pharmazeutischen Industrie, eigenverantwortlich tätig zu werden, bleiben wichtige Bausteine zur Verbesserung der Arznei­mittel­therapie­sicherheit, um die Häufigkeit vermeidbarer Medikationsfehler und daraus resultierender Risiken für Patienten zu verringern“, schreiben die Autoren des Beitrags. © hil/aerzteblatt.de